2 Şubat 2012 Perşembe

ENTERAL NÜTRİSYON VE PEG



gastroentereloji haftasında endoskopi hemşireleri ve teknisyenleri derneğinin eğitim programında sunduğum konuyu ve severek uyguladığım bu yöntemi bir hemşire olarak yazmak istiyorum.



ENTERAL NÜTRİSYON
Nütrisyon desteği, yoğun bakım tedavisinin önemli bir parçasıdır. Nütrisyonun immünolojik fonksiyona, yara iyileşmesine yardımcı olduğu, mortalite ve morbidite oranını etkilediği saptanmıştır. Doğal beslenme yolumuz olan oral alım, yoğun bakım hastalarında çeşitli nedenlerle genellikle mümkün olmamaktadır. Bu da klinisyenleri farklı nütrisyon yolu bulmaya yöneltmiştir. Sonuçta enteral ve parenteral nütrisyon tipleri geliştirilmiştir.(1)
Enteral yolun etkinliğini araştıran çalışmalarda, enteral nütrisyonun vücuda, enerji ve protein sağlamadan öte; barsak bütünlüğünün korunması, bariyer ve immun fonksiyonların sürdürülmesi ve bakteriyel translokasyonun önlenebilmesi nedeniyle infeksiyöz komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir. Mevcut bilgiler barsakların fonksiyonel olduğu ve hastanın durumu stabil olduğunda mümkün olduğunca erken dönemde enteral nütrisyona başlanması gerektiğini göstermektedir.(2)
Enteral nütrisyonun parenteral nütrisyona göre avantajları:
·        Gastrointestinal mukozal atrofiyi önleme.
·        Barsak motilitesini koruyarak oral beslenmeye geçişi kolaylaştırma..
·        İmmün sistem bütünlüğünü sürdürme.
·        Sindirim sistemi florasını koruma ve bakteriyel translokasyonu önleme
·        İntestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriyal büyümeyi azaltma
·        Enfeksiyon ve organ yetmezliği riskini azaltma.
·        Parenteral nütrisyon ile oluşan infeksiyöz komplikasyonlardan kaçınılmasını sağlama.
·        Ucuz maliyet.
·        Kolay uygulama tekniği.

Enteral beslenmenin en önemli kullanım nedeni barsak yapısı üzerine yaptığı tropik değişikliklerdir. Enteral  yolun kullanılmadığı durumlarda, intestinal sistemde villüs yüksekliğinde azalma, kripta hücre derinliğinde azalma ile karakterize atrofi, mukozal geçirgenlik artışı ve lüminal yüzde fırça kenar aktivitesinde azalma gibi bir takım değişiklikler ortaya çıkmaktadır. (3)
Enteral Nütrisyon Kontrendikasyonları ve ZamanlamaKontrendikasyonlar
·        Non-fonksiyonel barsak: anatomik bütünlüğün bozulması, obstrüksiyon, barsak iskemisi
·        Jeneralize peritonit
·        Ağır şok
·        Kısa süreli açlık (kritik hastalar dışında)
·        Enteral nütrisyon sırasında batın distansiyonu
·        Lokalize peritonit, intraabdominal abse, şiddetli pankreatit
·        Terminal dönemdeki hastalar
·        Aspirasyon riski olan komadaki hastalar (gastrik yol kullanıldığında)
·        Kısa barsak sendromu (30 cm'den daha kısa)(4)
Zamanlama
·        Erken enteral nütrisyon (24-48 saat içinde): Şiddetli travma, yanıklar, hiperkatabolizma mevcudiyeti
·        Standart enteral nütrisyon (7 gün sonra): Gıda alımı olmayan orta derecedeki metabolik stresli hastalar.(4)
Enteral NütrisyonunVerilmerilme yolu
Nazogastrik yol

Kutu 1. NGT yerleştirme tekniği
·         Hastaya prosedürü anlatın..
·         Hastaya pozisyon verin. .
·         Burun açıklıklarını diğer delik kapalıyken nefes verdirerek kontrol edin; daha temiz olan burun deliğine lignocaine sprey sıkılması rahatsızlığı azaltabilir
·         Tüpün burun girişi hizasını kulak arkasından dolaşarak sternumun ksifoid çıkıntısına kadar  uzanacak şekilde işaretleyin (50 – 60cm)
·         Tüpün dışını jel veya suyla; içinde klavuz tel varsa içini suyla kayganlaştırın ve telin serbest hareket edebildiğini  kontrol edin
·         Tüpü oturur pozisyonda, temiz burun deliğinin tabanı boyunca farinksin arkasında görülene kadar geriye kaydırın (10 – 15cm)
·         Hasta koopere ise ağız dolusu suyu yutmasını söyleyin ve bu sırada tüpü 5 – 10cm itin
·         Bu yutkunma/itme hareketini önceden koyduğunuz işaret burun deliği hizasına gelinceye kadar sürdürün
·         Hastada solunum sıkıntısı, siyanoz veya öksürme oluşursa hemen tüpü geri çıkartın
·         Tüpün geçmesi zor olursa, hastaya başını yukarı kaldırmasını veya bir tarafa çevirmesini söyleyin
·         Yerleştirildikten sonra, klavuz teli çıkarıp tüpü cilde fikse edin
·         Kullanmadan önce tüpün pozisyonundan emin olun
·         Tüpün pozisyonundan emin olmak için iki yöntem kulanılmaktadır.
1)sondanın distal ucuna adaptör aracılığı ile boş enjektörü yerleştiriniz  enjektörün pistonunu kendimize doğru çekeniz  10-20 ml mide içeriğini aspire ediniz  ve tekrar mideye veriniz.
2) Enjektöre 5-10 ml hava çekiniz. Ejektörü adaptör aracılığıyla sondanın distal ucuna yerleştiriniz . Stetoskopun alıcısını epigastrik bölge üzerine koyunuz enjektördeki havayı sondanın içine veriniz. Hava mideye girerken tok bir ses oluşmasına neden olur.
Bu iki yöntemden birini kullanarak sondanın yerinde olduğundan emin oldukta sonra sondayı buruna tespit ediniz.
Eğer  sonda yerleşmemişse sondayı biraz daha ilerletiniz ve tekrar kontrol ediniz. Eğer sondanın mideye yerleştiğinden emin değilseniz tekrar başa dönerek işlemi yeniden yapınız.
·         İşlemi dosyaya not almayı unutmayın

NAZOGASTRİK SONDA İLE ARALIKLI BESLEMEDE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR
·        İşlemi hastaya açıklıyoruz.
·        Hastaya mümkün olduğunca oturur pozisyon veriyoruz. Bunun mümkün olmadığı durumlarda başı 30o yükseltiyoruz. Hastayı hafif sağ lateral duruma getiriyoruz. Böylece lavaj besinin yerçekimi etkisiyle daha kolay akması sağlanır ve solunum yollarına aspirasyon olasılığı azalır.
·        Sondanın midede olduğunda emin olduktan sonra, midede bir önceki öğünden kalan içeriğin miktarını kontrol etmek için mide içeriğini enjektörle çekiyoruz. Miktarı belirledikten sonra mide içeriğini tekrar mideye veriyoruz. Aksi halde sıvı elektrolit kaybına neden oluruz. Eğer mide içeriği;50 ml veya daha fazla ise midenin boşalma zamanının geciktiğinin göstergesidir.
·        Besleme sırasında mideye hava gitmemesine özen gösteriyoruz aksi halde distansiyon gelişmesine neden oluruz.
·        Torbadaki besin bitmek üzere iken torbaya 30-60 ml su dolduruyoruz böylece sonda hem yıkanmış oluyor hem de sondanın tıkanması önlenmiş oluyor.
·        Beslenme sırasında ve beslenme bittikten sonra beslenme komplikasyonları yönünden ( bulantı, kusma, distansiyon, basak krampları v.b) hastayı izliyoruz.
Besinin niteliği, miktarı, zamanı ve hastanın  tepkilerini kaydetmeyi kesin ve kesin unutmuyoruz(6)
Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları
a) Gastro-intestinal,
b) Mekanik,
c) Metabolik ve İnfeksiyöz, olarak 3 gruba ayrılabilir.
Bulantı, kusma, abdominal distansiyon, kramplar ve ishal intoleransın göstergeleridir. Bulantı ve kusma sık sık enteral nütrisyonun başarısına engel olur ve enteral nütrisyonda ishalin insidans aralığı %20’den %70’e kadardır.
- Enteral yol sağlandıktan sonra hastanın nütrisyonel gereksinimine ve hastalık özelliklerine göre uygun formül seçilmelidir.
PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSKOPİ
Genel kural olarak, hastanın besin alımının 2-3 haftayı aşan bir süre nitelik ve nicelik olarak yetersiz olması bekleniyorsa PEG aracılı beslenme düşünülmelidir. Enteral beslenme tüpü yerleştirilmeden önce, her vaka; klinik durum, tanı prognoz, etik konular, hastanın yaşam kalitesi üzerinde beklenen etkiler ve hastanın kendi arzuları göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. PEG tüpü zamandan, iş gücünden ya da paradan tasarruf gibi, işletmenin çıkarlarına uygun olduğundan değil, tıbbi nedenlerle yerleştirilmelidir.
PEG tüpü yerleştirilebilmesi için en temel şart endoskopun özofagus ve mideyi geçebilmesidir,.
Enteral beslenmenin ilk hedefi vücut ağırlığının daha fazla azalmamasını sağlamak, önemli besin eksikliklerini düzeltmek, rehidrasyon sağlamak, büyüme geriliği olan çocuklarda büyümeyi hızlandırmak ve ağızdan yetersiz besin alımı yüzünden hastanın yaşam kalitesindeki bozulmayı durdurmaktır.
Endikasyonlar :
Onkolojik bozukluklar (Kulak, burun ve boğaz bölgesindeki ya da gastrointestinal sistemin üst bölgesindeki senozan tümörler; PEG tüpleri opere edilemeyen vakalarda palyatif olarak kullanılabilir ya da cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiden önce yerleştirilerek hasta iyileşip ağızdan güvenli şekilde ve yeterli düzeyde beslenmeye başlandığında çıkarılabilir.)
Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (Kafa travmaları,koma, serabral palsi,ağır depresyon, anoreksiya nevroza, muskuler distrofi),
Özofagus hastalıkları (Neoplazm, striktür, yaralanma vb),Gastrointestinal fistüller, kısa barsak sendromu, kronik pankreatitler, barsak istirahati zorunluluğu vb.),Organ yetmezlikleri (Karaciğer, böbrek yetmezliği),uzun koma , politravma, kistik fibrozis, AIDS’ den aşırı tükenmişlik vb..(5)

KONTRAENDİKASYONLAR:
·       Tam bağırsak obstrüksiyonu
·       Ciddi malabsorbsiyon
·        Ciddi diyare
·        Karında ciddi assit
·        Ağır psikoz
·        Ciddi kuagülasyon bozuklukları
·        Peritonit
·        Belirgin peritoneal karsinomatoz
·        Sınırlı yaşam beklentisi
·        İleri derecede portal hipertansiyon
·        İleri derecede hepatomegali

Uygulama
PEG tüpü yerleştirilmesi için üç tür teknik tanımlanmıştır: “pull” teknik, “push” teknik ve “introducer” teknik. En sık kullanılan teknik ilk kez 1980’de Gauderer ve ark. tarafından tanımlanan “pull” tekniktir.

Karın  antiseptik bir solüsyon ile  temizlenir. Endoskopla özefagus, mide ve duodenum  incelenir. Odanın ışıkları karartılır, sol üst katranda gastrostomi için bölge belirlenir. En iyi bölge en iyi illüminasyonun alındığı yerdir. Bu karın duvarı ile mide duvarı arasındaki en iyi temas yerini gösterir. Buradan parmakla hafifçe basılır ve endoskopistin bası bölgesini görmesi sağlanır. Belirlenen bölgeye lokal anestezi ve 1 cm kadar kesi yapılır.

Ponksiyon kanülü, endoskop kontrolü eşliğinde,  önceden havayla tam olarak şişirilmiş olan mideye sokulur. kılavuz tel kanül kılıfının içinden mideye gönderilir, endoskopi uzmanı tarafından biyopsi forsepsiyle veya  polipektomi snare’i  yardımıyla yakalanır ve gastroskopla birlikte ağızdan çıkarılır.
Telin kıvrımı PEG tüpünün ponksiyon yerinden dışarı çıkacak ucuna sıkıca bağlanıp sürekli traksiyon uygulanarak, özofagus ve mideden geçirilerek ponksiyon yerinden dışarı çıkarılır. Tel çekilirken mukozanın zarar görmesini engellemek için, pozisyon verilirken, tüpün konik ucu, mide içindeki ucuna kilitlenene kadar kanül kılıfının ponksiyon kanalında kalması sağlanmalıdır.
İlk pansuman değişimi PEG yerleştirilmesinin ertesi sabahı uygulanmalıdır. Stoma kanalında granülasyon oluşana kadar (genellikle 1-7 gün) steril pansumanın her gün değiştirilmesi ve lokal dezenfeksiyon sağlanması tavsiye edilir. Pansuman çıkarılmalı, sabitleme plakası açılmalı ve tüp oluktan çıkarılmalıdır. Ardından eldivenler çıkarılır, eller dezenfekte edilir ve yeni eldivenler giyilir. Yara bölgesi incelenir (kanama, eritem, sekresyon, endürasyon, alerjik deri reaksiyonları, vb.), temizlenir, dezenfekte edilir ve tam olarak kurutulur. Adhezyonları önlemek için tüpün ventral yönde yaklaşık 2-3 cm itilmesi ve iç sabitleme parçasının direnci hissedilene kadar dikkatle geri çekilmesi gerekir. Ardından, tüpün altına bir Y-kompres uygulanıp dış sabitleme plakası en az 5 mm serbest hareket edecek şekilde sabitlenir ve steril bir pansuman uygulanır.
İlk yara iyileşmesinden sonra, 2-3 günde bir yara temizlenmeli ve pansuman uygulanmalıdır. Yaranın etrafına basit bir flasterle pansuman uygulamak mümkündür. İlk yara iyileşmesinden sonra (PEG takılmasından 1-2 hafta sonra) sabun ve suyla yıkama ya da duş alma mümkündür; yıkanmadan önce pansumanlar mutlaka çıkarılmalı, bölge yıkanarak sabundan arıtılmalı ve yeni bir pansuman uygulanmadan önce tüp iyice kurutulmalıdır.
PEG’in komplikasyonları şunlardır:
• Kanama: %0.6 - %1.2
• Tüpün giriş yerinde enfeksiyon: %3 - %30
• İntraperitoneal kaçak
• İnce/kalın barsak perforasyonu
• Baş-boyun kanserlerinde PEG giriş noktasında metastaz (<%1)
• “Buried bumper” sendromu (tüpün iç ucunun mide duvarına ya da karın duvarına gömülmesi,(8,10)
PEG DE HEMŞİRELİK BAKIMI
PEG açıldıktan sonra;
• Erken dönemde gelişebilecek belirti ve bulgular açısından (perforasyon, kanama) 6 saat süreyle hastanın kan basıncı, nabız ve vücut ısısı izlenmeli,
• PEG komplikasyonlar› açısından (aspirasyon, PEG tüpünün çıkması, barsak perforasyonu, gastrokolik fistül, peritonit, septisemi, tüpün giriş bölgesinde sızıntı, yara enfeksiyonu, abdominal enfeksiyon, diyare) hasta gözlenmeli,
• PEG bölgesi şişme, kızarıklık, drenaj ve hassasiyet açısından değerlendirilmelidir.(8)
PEG’de Beslenme
• işlemin lokal anestezi ile yapıldığı doğrulanarak beslenmeye 1-2 saat sonra başlanmalıdır,
• Beslenme öncesi barsak sesleri dinlenmelidir,
• Her beslenmeden ve ilaç verilmesinden önce tüpün yerinde olup olmadığı ve açıklğı kontrol edilmelidir,
• Beslenmeye başlamadan önce hemşire tarafından gastrik içerik aspire edilmeli ve miktarı ölçülmelidir (volüm 200 ml’den fazla ise ve intolerasyon bulguları varsa gelecek beslenme 1 saat ertelenir),
• Hastanın klinik durumu uygunsa beslenme öncesi yiyeceği koklaması, tadını alması, çiğnemesi sağlanmalı ve tükürmesi öğütlenmelidir. Bu işlemin yapılması tükrük ve gastrik sekresyonu uyarır ve oral alım haz duygusunu sağlar,
• Beslenme volümü ya da hızı kusma veya diyare gibi küçük yan etkileri elimine etmek için 24-48 saatte kademeli olarak arttırılmalıdır,
• Beslenme sonrası tüp su ile yıkanmalıdır,
• Hasta beslenme pompası ile besleniyorsa 24 saatte bir pump seti değiştirilmelidir,
• Beslenme torbasının üzerine bir etiketle tarih ve saati yazılmalıdır,
• Aspirasyonu önlemek için yatak başı 30-45°C yükseltilmeli ya da hasta oturtulmalıdır,
• Aspirasyon, diyare, abdominal distansiyon, konstipasyon, hiperglisemi gibi komplikasyonlar düzenli aralıklarla tanılanmalıdır,
• Beslenme sonrası 1-2 saat süre ile yatakbaşı yüksek tutulmalıdır,
• S›v› formlu ilaçlar tercih edilmeli, yo¤un likit ilaçlar dilüe edilmelidir,
• Tablet kullanımı gerekli ise ilaç iyice ezilip toz haline getirilmelidir,
• Hasta haftada 1 kez ya da günlük olarak tartılmalıdır,
• Aldığı-çıkardığı doğru bir şekilde sürdürülmelidir,
• Rutin olarak kan şekeri takibi yapılmalıdır.(9,10,11,12,13,14,15,16)


Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

Yorum Gönder